Πότε συστήνεται βηματοδότης; Οφέλη και Κίνδυνοι εμφύτευσης.

Από τον Λιακατσίδα Κωνσταντίνο, Καρδιολόγο – Αρρυθμιολόγο με εξειδίκευση στο βηματοδότη και συνεργάτη του doctoranytime.gr.

Ο βηματοδότης είναι μια μικρή ηλεκτρονική συσκευή, η οποία παρακολουθεί την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς και επεμβαίνει για να διατηρείται η καρδιακή συχνότητα εντός κάποιων προγραμματισμένων ορίων. 

Μέσω του ηλεκτροδίου, ο βηματοδότης «αισθάνεται» το ηλεκτρικό σήμα και σε περίπτωση που αυτό χάνεται, επεμβαίνει, διεγείροντας το μυοκάρδιο με μικρής έντασης ηλεκτρικό ρεύμα. Με αυτόν τον τρόπο, προκαλείται σύσπαση έτσι ώστε να διατηρούνται οι καρδιακοί παλμοί σε φυσιολογικά επίπεδα.

Ο μόνιμος βηματοδότης έχει ελλειπτικό σχήμα, διαστάσεις περίπου 5×4 εκ. και πάχος 6-7 χιλ. και ζυγίζει κατά μέσο όρο 30-50 γρ. Αποτελείται από μια μπαταρία και ένα ηλεκτρονικό κύκλωμα, ερμητικά κλειστά σε περίβλημα τιτανίου και το μπλοκ σύνδεσης του/των ηλεκτροδίων. Ο βηματοδότης μαζί με τα συνδεδεμένα ηλεκτρόδια (καλώδια) αποτελεί το βηματοδοτικό σύστημα.

Οι βηματοδότες, ανάλογα με τον τύπο τους, μπορεί να είναι:

• μονοεστιακοί: με ένα ηλεκτρόδιο, είτε στη δεξιά κοιλία ή στο δεξιό κόλπο
• διπλοεστιακοί: με ένα ηλεκτρόδιο στο δεξιό κόλπο κι ένα στη δεξιά κοιλία
• αμφικοιλιακοί: με 2 ή 3 ηλεκτρόδια που εκτός από τη δεξιά κοιλία βηματοδοτείται με επιπλέον καλώδιο και η αριστερή

Τα τελευταία χρόνια έχει επίσης εδραιωθεί και ο βηματοδότης χωρίς ηλεκτρόδιο.

Η διαδικασία της εμφύτευσης

Η εμφύτευση πραγματοποιείται συνήθως στο αιμοδυναμικό εργαστήριο υπό άσηπτες συνθήκες και με τοπική αναισθησία. Στην αρχή διενεργείται μια μικρή τομή μήκους 5 εκ. στην περιοχή της θωρακοδελτοειδούς αύλακας κάτω από το έξω τριτημόριο της κλείδας. Στη συνέχεια μέσα από κατάλληλη φλέβα οδηγούνται και τοποθετούνται τα ηλεκτρόδια στις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς. 

Στην περίπτωση αμφικοιλιακού βηματοδότη, το ηλεκτρόδιο της αριστερής κοιλίας τοποθετείται σε κατάλληλη επιχείλια φλέβα στο εξωτερικό του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, ενώ τα καθηλωμένα ηλεκτρόδια ελέγχονται διεξοδικά ως προς τις ηλεκτρικές τους ιδιότητες. Έπειτα, διανοίγεται υποδορίως η θήκη που θα φιλοξενήσει τη γεννήτρια. Τα ηλεκτρόδια συνδέονται στο βηματοδότη και όλα μαζί τοποθετούνται στη θήκη. Το βηματοδοτικό σύστημα ενεργοποιείται αυτόματα. Τέλος, η τομή συρράβεται με απορροφήσιμα υποδόρια και ενδοδερμικά ράμματα και καλύπτεται με επίθεμα και συμπιεστικό επίδεσμο.

Η επούλωση της τομής είναι γρήγορη (περίπου 7 ημέρες) και οι μετεγχειρητικές ενοχλήσεις ήπιες, ενώ οι ασθενείς μπορούν να γευματίσουν και να σηκωθούν από το κρεβάτι απευθείας. Συνήθως, παραμένουν στο νοσοκομείο για ένα 24ωρο και μετά από έλεγχο της συσκευής παίρνουν εξιτήριο με οδηγίες και πλάνο παρακολούθησης.

Πότε μπαίνει βηματοδότης   

Ο βηματοδότης αντιμετωπίζει τη συμπτωματική βραδυκαρδία (κάτω από 45 σφ/λεπτό) ή τις παύσεις του ρυθμού και συνιστάται όταν δεν βρίσκονται αναστρέψιμα αίτια, όπως φάρμακα, ισχαιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, φλεγμονές. Συνήθως, αυτό που καθορίζει την απαραίτητη ή όχι τοποθέτησή του είναι η ύπαρξη συμπτωμάτων αλλά μπορεί να συστηθεί και προληπτικά. Ορισμένες συνήθεις περιπτώσεις, που ένας ασθενής μπορεί να χρειαστεί βηματοδότη είναι οι παρακάτω:

Νόσος του φλεβόκομβου 

Η νόσος  μπορεί να εκδηλωθεί με παύσεις ποικίλης διάρκειας ή ανεπαρκή καρδιακή συχνότητα ιδιαίτερα κατά την άσκηση, προκαλώντας λιποθυμική τάση, δυσανεξία στην άσκηση, δύσπνοια ή θωρακικό πόνο, συμπτώματα που επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Μια υποκατηγορία εδώ είναι και το σύνδρομο βραδυκαρδίας – ταχυκαρδίας, όταν συνυπάρχουν δηλαδή κολπική μαρμαρυγή με γρήγορη κοιλιακή συχνότητα και βραδυκαρδία ή παύσεις κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού, φλεβοκομβικού ρυθμού.

Πλήρης κολποκοιλιακός (ΚΚ) αποκλεισμός 

Ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός ανήκει στις ασθένειες του ηλεκτρικού συστήματος της καρδιάς και οδηγεί επίσης σε βραδυκαρδία, συγκοπτικά επεισόδια, δυσανεξία στην άσκηση αλλά και πιο απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, κοιλιακές αρρυθμίες και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Γι’ αυτό, ακόμα κι αν απουσιάζουν συμπτώματα, συνιστάται πάντα βηματοδότης.

Καρδιακή ανεπάρκεια

Όταν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια που δεν ανταποκρίνεται στην φαρμακευτική αγωγή και εφόσον πληρούνται οι κατάλληλες συνθήκες για επανασυγχρονισμό της αριστερής κοιλίας τότε ενδείκνυνται οι αμφικοιλιακοί βηματοδότες. Ωστόσο, δεν είναι κάθε ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια κατάλληλος γι’ αυτήν τη θεραπεία, ούτε ανταποκρίνονται όλοι οι ασθενείς σε αυτή.

Οφέλη του βηματοδότη                                            

Εφόσον υπάρχει η κατάλληλη ένδειξη, η τοποθέτηση βηματοδότη μπορεί να προσφέρει σημαντικά οφέλη.

Για παράδειγμα, οι ασθενείς που αντιμετωπίζουν συμπτώματα από τη βραδυκαρδία ή τις παύσεις, όπως λιποθυμικά, ζάλη, δύσπνοια, προκάρδιο άλγος, αίσθημα παλμών, δυσανεξία στην άσκηση κλπ., με το βηματοδότη βιώνουν πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων τους. Έπανακτούν, έτσι, τη φυσική κατάσταση τους, αποκτούν αυτοπεποίθηση και εξασφαλίζουν μια καλύτερη ποιότητα ζωής.

Ακόμη, ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που είναι κατάλληλοι για αμφικοιλιακό βηματοδότη μπορεί να καλυτερεύσουν το κλάσμα εξώθησής τους, τα συμπτώματά αλλά και την πρόγνωση της πάθησής τους. Εκτός της καταπολέμησης συμπτωμάτων, πολλές φορές μπορεί να έχει προληπτικά οφέλη, δεδομένου ότι υπάρχουν παθήσεις του ερεθισματαγωγού συστήματος της καρδιάς που είναι συνδεδεμένες με κακή πρόγνωση αν δεν αντιμετωπιστούν, όπως ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός.

Κίνδυνοι και επιπλοκές βηματοδότη                                      

Κάθε επεμβατική/χειρουργική πράξη έχει κινδύνους και η τοποθέτηση βηματοδότη δεν αποτελεί εξαίρεση. Υπάρχουν άμεσοι χειρουργικοί κίνδυνοι αλλά και επερχόμενοι σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας, η οποία διαρκεί δια βίου.

Κατά την επέμβαση, πολύ σπάνια, είναι πιθανό να προκληθεί διάτρηση του καρδιακού τοιχώματος, είσοδος αέρα ή συλλογή υγρού στον υπεζωκότα, αρρυθμίες, βαγοτονικές αντιδράσεις, αλλεργικές αντιδράσεις και άλλα. Ωστόσο, με ενδελεχή προετοιμασία, σωστή χειρουργική/επεμβατική τεχνική, το κατάλληλο προσωπικό και τον σωστό εξοπλισμό μπορούν εύκολα να αποφευχθούν και να αντιμετωπιστούν εγκαίρως.

Μετά την εγχείριση μπορεί να δημιουργηθεί αιμάτωμα στη θήκη του βηματοδότη, κίνδυνος ιδιαίτερα αυξημένος σε ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά ή/και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Μπορεί κάποιο ηλεκτρόδιο να αποκαθηλωθεί από τη θέση εμφύτευσής του και να χρειάζεται επανατοποθέτηση.

Tο «ξένο» για το σώμα υλικό αποτελεί εμπόδιο στην αντιβιοτική θεραπεία, οπότε οι μικροβιακές λοιμώξεις, τοπικά στη θήκη ή συστηματικά, είναι αρκετά απειλητικές. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνήθως, απαιτείται εκφύτευση ή εκρίζωση του βηματοδοτικού συστήματος με πολυήμερη φαρμακευτική αγωγή παράλληλα. Η κοιλιακή βηματοδότηση είναι συνδεδεμένη με αυξημένη εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής και καρδιακής ανεπάρκειας γι’ αυτό πρέπει να αποφεύγεται, μέσω του σωστού προγραμματισμού της συσκευής, όταν δεν είναι αναγκαία.

Τι πρέπει να προσέξει ο ασθενής

Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, δίνονται αναλυτικές οδηγίες ως προς το τι χρειάζεται να προσέξει ο ασθενής. Ο θεράπων γιατρός καθοδηγεί τον ασθενή ως προς την περιποίηση του τραύματος, τους περιορισμούς των κινήσεων του άνω άκρου στην εγχειρισμένη πλευρά και προγραμματίζει τις παρακολουθήσεις.

Μερικές χρήσιμες συμβουλές που δίνονται μετά την τοποθέτηση βηματοδότη, επειδή τα βηματοδοτικά συστήματα είναι επιρρεπή στα ισχυρά ηλεκτρομαγνητικά πεδία και την ακτινοβολία, είναι να αποφεύγονται:

• η χρήση μαγνητών κοντά στη γεννήτρια
• το κινητό να χρησιμοποιείται στην αντίθετη πλευρά
• στα αεροδρόμια να αποφεύγεται ο ανιχνευτής μετάλλων με την επίδειξη της κάρτας βηματοδότη
• οι πάροχοι υγείας να ενημερώνονται για την ύπαρξη βηματοδότη σε περίπτωση εξετάσεων ή θεραπειών όπου χρησιμοποιούνται μαγνητικά πεδία (μαγνητικός τομογράφος), ακτινοβολία (ακτινοθεραπεία), ηλεκτρική διέγερση (χειρουργική διαθερμία, φυσιοθεραπευτικά TENS) ή θεραπευτικοί υπέρηχοι

Επίσης, συνιστάται άμεση επικοινωνία με τον ιατρό αν εμφανιστούν συμπτώματα όπως υψηλότερος πυρετός από 38,5, σημεία φλεγμονής πάνω από τη θήκη του βηματοδότη, αίσθημα παλμών, πόνος στο στήθος, δύσπνοια ή λιποθυμία.

Η μπαταρία ενός βηματοδότη διαρκεί συνήθως περισσότερο από 8 χρόνια, ενώ τα ηλεκτρόδια, συνήθως, έχουν προβλεπόμενη διάρκεια ζωής περίπου τα 20 έτη. Αυτό δε σημαίνει, όμως, ότι το σύστημα δε χρειάζεται να ελέγχεται τουλάχιστον κάθε 6 εώς 12 μήνες ή και συχνότερα, αφού οι ηλεκτρικές ιδιότητές του μπορεί με την πάροδο του χρόνου να αλλάξουν και η μπαταρία να καταναλωθεί γρηγορότερα.