Τι είναι η νεφραγγειακή υπέρταση και η στένωση νεφρικής αρτηρίας;

nefraggeiaki upertasi

Η στένωση της μίας ή και των δύο νεφρικών αρτηριών είναι αιτία ψηλής πίεσης (νεφραγγειακή υπέρταση) ή και ατροφίας των νεφρών. Η ατροφία του νεφρού χαρακτηρίζεται από μείωση του μεγέθους και της λειτουργίας του.

Δες ακόμα: Holter πιέσεως: πότε συνίσταται η καταγραφή αρτηριακής πίεσης;

Οι δύο νεφροί βρίσκονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο της κοιλιάς, ένας δεξιά και ένας αριστερά, αρδεύονται δε από τη δεξιά και αριστερή νεφρική αρτηρία αντίστοιχα. Οι νεφρικές αρτηρίες είναι κλάδοι της κοιλιακής αορτής και η διάμετρός τους είναι συνήθως 5-6mm.

Η μείωση της ροής του αίματος προς το νεφρό λόγω της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας εκτός από την ατροφία και τη λειτουργική ανεπάρκεια στην οποία οδηγεί το νεφρό, είναι επίσης αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης. Η συχνότερη μορφή υπέρτασης είναι η πρωτογενής, στην οποία δεν ανευρίσκεται μια συγκεκριμένη αιτία που την προκαλεί.

Στη δευτεροπαθή υπέρταση που είναι λιγότερο συχνή μορφή, αναγνωρίζεται η αιτία πρόκλησης του προβλήματος και έτσι διευκολύνεται η θεραπευτική αντιμετώπιση.

Πού οφείλεται η νεφραγγειακή υπέρταση;

Νεφραγγειακή υπέρταση μπορεί να προκληθεί από διάφορες καταστάσεις αλλά οι συνηθέστερες είναι:

  • η στένωση των νεφρικών αρτηριών λόγω αθηρωμάτωσης (90%),  ίδια δηλαδή κατάσταση που προκαλεί τη στεφανιαία νόσο, τη νόσο των καρωτίδων αρτηριών και την περιφερική αρτηριοπάθεια. Σε άτομα με δευτεροπαθή υπέρταση για την οποία ευθύνεται η αθηροσκλήρωση της νεφρικής αρτηρίας είναι σημαντικό να γίνεται πλήρης διερεύνηση για την ανίχνευση παρόμοιων αθηρωματικών βλαβών στις στεφανιαίες αρτηρίες της καρδίας, στις καρωτίδες και άλλες αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο. Η ανίχνευση τέτοιων βλαβών καθορίζει καλύτερα τη θεραπεία που χρειάζεται μειώνοντας έτσι τους κινδύνους για στεφανιαία νόσο (στηθάγχη, καρδιακή προσβολή, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια) και εγκεφαλικά επεισόδια.
  • η ινομυώδης δυσπλασία της νεφρικής αρτηρίας.(10%). Στην ινομυϊκή δυσπλασία αναπτύσσεται ανώμαλος ιστός εντός του τοιχώματος της αρτηρίας προκαλώντας έτσι στένωση του ζωτικού αυτού αγγείου. Η ινομυϊκή δυσπλασία της νεφρικής αρτηρίας εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες και σε νέους. Μπορεί επίσης να παρουσιαστεί και αργότερα στη ζωή. Είναι σημαντικό να γίνεται να διάγνωση της πάθησης αυτής, διότι υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία που επιτρέπει την αποκατάσταση της νεφρικής αρτηρίας.

Πόσο συχνά εκδηλώνεται η νόσος;

Η νεφραγγειακή υπέρταση είναι από τις συνηθέστερες αιτίες δευτεροπαθούς υπέρτασης. Σημαντική στένωση νεφρικής αρτηρίας (>50%) υπολογίζεται ότι υπάρχει σε ένα ποσοστό 6-7% των ατόμων με ηλικία πάνω από 65 έτη. Σε άτομα, όμως, με ιστορικό αγγειοπάθειας, το ποσοστό είναι μεγαλύτερο.

Ποιες επιπλοκές αναφέρονται;

Οι σοβαρές στενώσεις των νεφρικών αρτηριών μπορεί να προκαλέσουν ατροφία του σύστοιχου νεφρού, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, νεφραγγειακή υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια. Ο κίνδυνος για νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου είναι πολύ μεγαλύτερος σε αμφοτερόπλευρη εντόπιση και σε μονόνεφρους ασθενείς. Μελέτες έδειξαν ότι η νεφραγγειακή νόσος μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης των ατόμων που πάσχουν από αυτήν.

Ποια είναι τα συμπτώματα της νεφραγγεικής υπέρτασης;

Η νόσος δεν έχει ειδικά συμπτώματα και απαιτείται αυξημένη κλινική υποψία για τη διάγνωσή της.

Αρτηριακή υπέρταση – κυρίως διαστολική – που δύσκολα ρυθμίζεται παρά τη χορήγηση 3 ή περισσοτέρων φαρμάκων ή με όψιμη έναρξη, μπορεί να θέσει την υποψία της νόσου. Επίσης, η αδικαιολόγητη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (αύξηση της κρεατινίνης του αίματος), ιδίως μετά τη χορήγηση αντιϋπερτασικών που αναστέλλουν τον άξονα ρενίνης αγγειοτενσίνης (RAAS) σε άτομα με ιστορικό αγγειοπάθειας, αυξάνει  την πιθανότητα ύπαρξης της νόσου.

Ευρήματα συνηγορούντα υπέρ νεφραγγειακής υπέρτασης
·       Εμφάνιση υπερτάσεως σε άνδρα > 50 ετών με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου για γενικευμένη αρτηριοσκλήρωση·       Eμφάνιση υπερτάσως σε νεαρή γυναίκα < 20 ετών

·       Φύσημα στην περιοχή των νεφρικών αρτηριών περιομφαλικά ή στην οσφύ (ευαισθησία 50%, ειδικότης 90%)

·       Ασυμμετρία στο μέγεθος των νεφρών (<9 εκ) σε ασθενή με σοβαρή υπέρταση

·       Οξύ πνευμονικό οίδημα

·       Οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας από τον συνδυασμό αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου ή σαρτάνης με διουρητικά, που υποστρέφει με την διακοπή των φαρμάκων

·       Ταχέως επιδεινούμενη υπέρταση σε ασθενή με σοβαρή αμφιβληστροειδοπάθεια, πολυερυθραιμία και ανθεκτικότητα σε τριπλό σχήμα φαρμάκων.

·       Υποκαλιαιμία σε υπερτασικούς χωρίς θεραπεία ή ανάπτυξη σοβαρής υποκαλιαιμίας επί λήψεως μικρών δόσεων διουρητικών

·       Ιστορικό αιματουρίας ή τραυματισμού στην νεφρική χώρα

Πώς γίνεται η διάγνωση της νεφραγγειακής υπέρτασης;

Η διαγνωστική διερεύνηση περιλαμβάνει:

  1. Ιστορικό του ασθενούς
  2. Προσεκτική εξέταση του ασθενούς με ανασκόπηση όλων των συστημάτων με ιδιαίτερη έμφαση στο αγγειακό σύστημα
  3. Καταγραφή του βάρους, ύψους, δείκτη μάζας σώματος, περιμέτρου κοιλιάς του ασθενούς και της αρτηριακής πίεσης
  4. Αναλύσεις αίματος με αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας και των λιπιδίων (χοληστερόλη, τριγλυκερίδια)
  5. Αναλύσεις ούρων (πρωτεϊνουρία, αλβουμινουρία, μικροαλβουμινουρία)
  6. Υπερηχογράφημα των νεφρών (μέγεθος και δομή των νεφρών)
  7. Εξέταση  με έγχρωμο υπερηχογράφημα (Triplex) των νεφρικών αρτηριών για μέτρηση της ταχύτητας ροής του αίματος εντός των νεφρικών αρτηριών
  8. Αξιολόγηση της λειτουργίας των νεφρών με ραδιοϊσοτοπική μέθοδο  π.χ. σπινθηρογράφημα με καπτοπρίλη
  9. Απεικονιστικές εξετάσεις των νεφρών και των αρτηριών τους με χρήση μαγνητικού ή ελικοειδούς αξονικού τομογράφου (αρτηριογραφία, μαγνητική αγγειογραφία με έγχυση παραμαγνητικής ουσίας που δεν επηρεάζει αρνητικά τη νεφρική λειτουργία

Αξονική αγγειογραφία (CTA)

Η αγγειογραφία με αξονική τομογραφία των νεφρικών αρτηριών, είναι η μέθοδος με τη μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια. Η CTA είναι μια ακριβής μη επεμβατική μέθοδος που συνδυάζει το χαμηλό κίνδυνο της εξέτασης και την υψηλή διαγνωστική ακρίβεια της αρτηριογραφίας με καθετηριασμό.

Η CTA παρέχει εξαιρετικές τρισδιάστατες εικόνες της αορτής και των νεφρικών αρτηριών και σε σύγκριση με τη συμβατική αγγειογραφία με σκιαγραφικό έδειξε ευαισθησία από 59% έως 96% και ειδικότητα από 82% έως 99% για την ανίχνευση σημαντικής στένωσης.

Το κύριο μειονέκτημα της CTA είναι ότι απαιτείται η χορήγηση σημαντικής ποσότητας δυνητικά νεφροτοξικού ενδοφλέβιου ιωδιούχου σκιαγραφικού (100cc-500 cc) και επομένως δεν είναι η ιδανική μέθοδος για ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια και αν είναι απαραίτητη να πραγματοποιηθεί χρήζει ειδικής φαρμακευτικής προετοιμασίας από τον θεράποντα νεφρολόγο. Η διάγνωση τεκμηριώνεται με αγγειογραφικό έλεγχο μετά από καθετηριασμό.

Πώς αντιμετωπίζεται;

Η αντιμετώπιση της νόσου μπορεί να είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή επεμβατική με καθετηριασμό.

Τα θεραπευτικά μέτρα που πιθανόν να απαιτούνται σε περιπτώσεις στένωσης νεφρικής αρτηρίας με δευτεροπαθή υπέρταση περιλαμβάνουν τα φάρμακα κατά της υπέρτασης, την αποφυγή του καπνίσματος, την καλή ρύθμιση του διαβήτη (εάν υπάρχει), την αποφυγή αλατιού, τη ρύθμιση των λιπιδίων στο αίμα και τη λήψη στατινών για μείωση χοληστερόλης εάν αυτό χρειάζεται.

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει αντιυπερτασικά φάρμακα. Η κλασική χειρουργική θεραπεία είναι το αορτονεφρικό bypass. Πρόκειται για εγχείρηση μεγάλης βαρύτητας που γίνεται με λαπαροτομία (διάνοιξη της κοιλιάς) και είναι η επαναιμάτωση της νεφρικής αρτηρίας με χρήση μοσχεύματος για την παράκαμψη της στένωσης.

 

Στένωση νεφρικής αρτηρίας

Στένωση νεφρικής αρτηρίας πριν και μετά την αγγειοπλαστική με τοποθέτηση στεντ

 

Σήμερα, η ενδαγγειακή αντιμετώπιση είναι η μέθοδος επιλογής και έχει αντικαταστήσει σχεδόν εξολοκλήρου την εγχείρηση. Πρόκειται για την αγγειοπλαστική των νεφρικών αρτηριών, η οποία γίνεται με τοπική αναισθησία και ως σημείο εισόδου χρησιμοποιείται η κοινή μηριαία (πόδι) ή η βραχιόνιος αρτηρία (χέρι).

Με τη χρήση ειδικών συρμάτων, καθετήρων, μπαλονιών και stent, επιτυγχάνεται η διαστολή της στένωσης και η αποκατάσταση της ομαλής βατότητας του αγγείου.

Σε ύπαρξη σοβαρών στενώσεων της νεφρικής αρτηρίας, η αγγειοπλαστική του αγγείου με χρήση stent υπερέχει της φαρμακευτικής θεραπείας. Φαίνεται ότι επιβραδύνει ή σταματά την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και στη βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης. Σε πολλές περιπτώσεις, επίσης, οδηγεί στη διακοπή ή τον περιορισμό της χορήγησης των αντιϋπερτασικών φαρμάκων.

 

Σε βοήθησε αυτό το άρθρο;

Αυτή η σελίδα δεν παρέχει ιατρικές συμβουλές. Δες περισσότερα.