- Τα καρδιαγγειακά νοσήματα -στεφανιαία νόσος, εγκεφαλικά, περιφερική αρτηριοπάθεια- ευθύνονται για το 50% περίπου όλων των θανάτων στην Ευρώπη. Επίσης σοβαρή αιτία αναπηρίας και υγειονομικού κόστους. Το 1/3 περίπου των θανάτων που συμβαίνουν σε ηλικία κάτω των 65 ετών οφείλεται σε καρδιαγγειακή νόσο. Ένας στους οκτώ άνδρες και μια στις 17 γυναίκες θα πεθάνει από ΚΑΑ πριν από την ηλικία των 65 ετών. Σε αντίθεση, πριν από 100 χρόνια ποσοστό λιγότερο από το 10% των θανάτων αφορούσε τα καρδιαγγειακά νοσήματα.
- Η καρδιαγγειακή νόσος προσβάλλει και τα δύο φύλα Περισσότερες μάλιστα γυναίκες πεθαίνουν από καρδιαγγειακό νόσημα σε σχέση με τους άνδρες παρά την καθστερημένη κατά μία περίπου δεκαετία εκδήλωση της νόσου.
- Η αθηρωμάτωση ξεκινά νωρίς και εξελίσεται για αρκετά χρόνια ώστε όταν θα έχει εκδηλωθεί θα είναι συνήθως αρκετά προχωρημένη. Οι προληπτικές δράσεις αφορούν όλες τις ηλικίες.
- Ο θάνατος συχνά είναι αιφνίδιος.
- Η προληψη αποδίδει περισσότερο. Η τεράστια πρόοδος της τελευταίας 20ετίας του προηγούμενου αιώνα στις ΗΠΑ σε νέα φάρμακα και πολύπλοκες νέες τεχνικές συνέβαλε κατά 40% στη μείωση της θνητότητας από στεφανιαία νόσο. Την ίδια στιγμή ο συστηματικός έλεγχος των παραγόντων κινδύνου μείωσε το ίδιο τελικό σημείο κατά 50%.
Προληπτικός έλεγχος. Πότε;
Ιδανικά όλοι οι ενήλικες.
Έλεγχος παραγόντων κινδύνου και λιπιδαιμικό προφίλ προτείνεται ιδιαίτερα σε άνδρες > 40 ετών και γυναίκες > 50 ετών ή αμέσως μετά την εμμηνόπαυση.
Οι αποφάσεις θα λαμβάνονται απο κάθε χώρα ξεχωριστά και θα εξαρτώνται από τους διαθέσιμους πόρους.
Πώς εκτιμούμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο;
Οι τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας σχετικά με τη πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων-έτος 2012-δίνουν τη δυνατότητα να εκτιμηθεί, για κάθε άτομο ξεχωριστά, ο συνολικός κίνδυνος για θανατηφόρο συμβάν στα επόμενα 10 χρόνια της ζωής του. Η εκτίμηση λαμβάνει υπόψιν την ηλικία, το φύλο, την παρουσία ή μη του καπνίσματος, τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης και τα επίπεδα της χοληστερόλης.Ο προσδιορισμός γίνεται με το στατιστικό μοντέλο HEART SCORE. Κατά σύμβαση ο κίνδυνος θεωρείται υψηλός όταν ένα άτομο έχει πιθανότητα πάνω από 5% να πεθάνει από καρδιαγγειακή νόσο τα επόμενα 10 χρόνια της ζωής του (ή όταν εκτιμούμε ότι τα νεώτερα στην ηλικία άτομα θα φθάσουν αυτό το κίνδυνο στην ηλικία των 60 ετών), ενδιάμεσος μεταξύ 1% και 5% και χαμηλός όταν προσδιορίζεται κάτω από 1%.
Ποιοί κινδυνεύουν περισσότερο;
Kατά σειρά προτεραιότητας τίθενται οι ακόλουθες ομάδες παρέμβασης:
- Ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο, περιφερική αρτηριοπάθεια και εγκεφαλοαγγειακή νόσο.
- Ασυμπτωματικοί σε υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν στεφανιαία νόσο εξαιτίας:
- Πολλαπλών παραγόντων κινδύνου με πιθανότητα για θανατηφόρο σύμβαμα στα 10 χρόνια >5%
- Ακραία διαταραχή ενός μόνο παράγοντα κινδύνου: ολ. Χοληστερόλη >320 mg/dl, LDL>240 mg/dl, ΑΠ>180/110 mmHg
- Σακχαρώδη Διαβήτη
- Στενοί συγγενείς (α’ βαθμού)
- Ασθενών με πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο (σε άνδρες < 55 ή γυναίκες < 65 ετών)
- Ασυμπτωματικών ατόμων με ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο
- Όλοι οι υπόλοιποι που αναζητούν τη συμβουλή ιατρού
Επίσης ομάδες υψηλότερου κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο είναι άτομα με νεφρική δυσλειτουργία, συνδρομο ύπνου άπνοιας και στυτική δυσλειτουργία.
Ο συνολικός κίνδυνος μπορεί να είναι μεγαλύτερος από αυτόν που υποδεικνύει ο χάρτης στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Σε ασυμπτωματικούς με υποκλινική ένδειξη αθηροσκλήρωσης, για παράδειγμα παρουσία αθηρωματικών πλακών σε υπερηχογράφημα καρωτίδων.
- Σακχαρώδη διαβήτη.
- Νεφρική δυσλειτουργία.
- Σε άτομα με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου
- Σε άτομα με χαμηλή HDL, υψηλά τριγλυκερίδια, παθολογική ανοχή στη γλυκόζη, και υψηλά επίπεδα hs-CRP, ινωδογόνου, ομοκυστείνης ή Lp(a), οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας.
- Σε άτομα με καθιστική ζωή ή κεντρική παχυσαρκία.
- Κοινωνική μειονεξία (socially deprived).
Νεώτερες διαγνωστικές μέθοδοι εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου πέραν των στατιστικών μοντέλων.
Μια σειρά σύγχρονων μη επεμβατικών απεικονιστικών μεθόδων μπορεί να αποκαλύψει νόσο των αγγείων πριν ακόμα αυτή εκδηλωθεί κλινικά. Η μέτρηση των ασβεστώσεων των στεφανιαίων αγγείων-“Agatston score” με αξονική τομογραφία δέσμης ηλεκτρονίων (electron beam CT) ή και αξονική πολλαπλών τομών (multislice CT) μπορεί να δώσει επιπρόσθετες πληροφορίες πέρα από αυτές που συνάγονται από την εκτίμηση μόνο των κλασσικών παραγόντων κινδύνου. Στη πράξη, η μέτρηση του πάχους του μέσου-έσω χιτώνα από το υπερηχογράφημα καρωτίδων και ο υπολογισμός του σφυροβραχιόνιου δείκτη με μια απλή συσκευή Doppler για ανίχνευση περιφερικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων προσδιορίζουν με μεγαλύτερη ακρίβεια τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Η μυοκαρδιακή υπερτροφία όπως εκτιμάται με το ηλεκτροκαρδιογράφημα ή καλύτερα με το Triplex καρδιάς, η αποβολή έστω και μικρών ποσοτήτων αλβουμίνης από τα ούρα, δείκτες φλεγμονής, η ομοκυστείνη, θρομβογόνοι παράγοντες και γενετικοί παράγοντες συμβάλλουν και αυτοί σε άλλοτε άλλη έκταση στην αποτύπωση του κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάντα.
Η σωστή διατροφή, η φυσική δραστηριότητα, το ιδανικό σωματκό βάρος και ο έλεγχος του ψυχολογικού stress βοηθούν σημαντικά.
Στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη δεν έχει θέση η ασπιρίνη σε άτομα που δεν έχουν γνωστή καρδιαγγειακή πάθηση.
Η σωστή και αποτελεσματική εφαρμογή των πιο πάνω συστάσεων στη καθημερινή πράξη απαιτεί τις ανάλογες δράσεις από τους ιατρούς που εμπλέκονται, συνειδητοποίηση της χρησιμότητας των προληπτικών μέτρων από το πληθυσμό και σωστή οργάνωση του συστήματος υγείας.
Πώς αξιοποιούμε την κατάταξη των φαινομενικά υγιών σε επίπεδα κινδύνου;
Καθορίζουμε θεραπευτικούς στόχους τόσο όσο αφορά τα επίπεδα των λιπιδίων του αίματος όσο και τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης που θέλουμε νε επιτύχουμε με τη χρήση φαρμακευτικής αγωγής για κάθε άτομο ξεχωριστά. Αποφασίζουμε με αντικειμενικότητα για την ανάγκη έναρξης φαρμάκων. Πρέπει να τονιστεί ότι δεν θεραπεύουμε μεμονωμένους παράγοντες κινδύνου αλλά άτομα λαμβάνοντας υπόψιν τον συνολικού κινδύνο που διατρέχουν με σκοπό την μείωση του.
Επίπεδα ολικής χοληστερόλης κάτω από 190 mg/dl και LDL κάτω από 115 mg/dl είναι επιθυμητά. Μπορούμε να ανεχθούμε υψηλότερα επίπεδα και να μην δώσουμε υπολιπιδαιμική αγωγή εάν ο συνολικός κίνδυνος είναι χαμηλός ενώ αντίθετα υιοθετούμε αυστηρότερα όρια τιμών σε αυτούς που θεωρούμε ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο. ΄Ετσι μπορούμε να μη δώσουμε υπολιπιδαιμική αγωγή για τιμές LDL χοληστερόλης που φθάνουν έως και 190 mg/dL όταν το HeartScore είναι < 1%. Όμως σε ασθενείς υψηλού (> 5%) και πολύ υψηλού κινδύνου (> 10%) θα εφαρμόσουμε υπολιπιδαιμική αγωγή ανεξάρτητα απο το πόσο χαμηλά είναι τα επίπεδα λιπιδίων αίματος.
Παρόμοια λογική ακολουθείται κατά τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Οι επιθυμητές τιμές είναι < 140/90 mmHg. Η παρουσία υπερλιπιδαιμίας, σακχαρώδους διαβήτη, παχυσαρκίας (δείκτης μάζας σώματος > 30), ηλικίας ανδρών > 55 και γυναικών > 65 ετών, παρουσία κληρονομικού ιστορικού πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου, βλαβών σε οργανα στόχους όπως προσδιορίζεται με εξειδικευμένες εξετάσεις (σκληρότητα αορτής, πάχος έσω-μέσου χιτώνα καρωτίδων > 0.9 mm, σφυροβραχιόνιος δείκτης < 0.9, επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, μικροαλβουμινουρία, πίεση σφυγμού > 60 mmHg στους ηλικιωμένους, υπερτροφία αριστερής κοιλίας) ή γνωστής καρδιαγγειακής νόσου προσδιορίζει το χρονικό διάστημα που μπορούμε να περιμένουμε πρίν ξεκινήσουμε αντιυπερτασική αγωγή για δεδομενα επίπεδα αρτηριακής πίεσης στο συγκεκριμένο ασθενή.