Πώς αντιμετωπίζουμε έναν διαβητικό ασθενή άνω των 65 ετών
Είναι γεγονός ότι η επίπτωση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 συνεχίζει να αυξάνεται λόγω των υψηλών ποσοστών παχυσαρκίας στο γενικό πληθυσμό, καθώς και του συνεχώς αυξανόμενου προσδόκιμου επιβίωσης. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη κινδυνεύουν εξίσου από μικρο- και μακροαγγειακές επιπλοκές (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, νεφρική ανεπάρκεια, νευροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια) της νόσου όπως και οι νεότεροι ασθενείς.
Δες ακόμα: Χλαμύδια: μια ύπουλη και σοβαρή αιτία υπογονιμότητας
Η αντιμετώπιση της νόσου σε αυτήν όμως την κατηγορία των ασθενών είναι ιδιαίτερα δύσκολη λόγω των επιπλέον ασθενειών, των πολλών φαρμάκων που λαμβάνουν, της μειωμένης νοητικής τους λειτουργίας, της πιθανής διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας, καθώς και της πολύ συχνής κατάθλιψης που συνυπάρχει.
Οι στόχοι στην αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη στους ηλικιωμένους περιλαμβάνουν την αποφυγή υπεργλυκαιμιών, υπογλυκαιμικών επεισοδίων, καθώς και τη σωστή αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου και των επιπλοκών της νόσου. Ακόμη, πρέπει να μην αγνοούμε ποτέ την αλληλεπίδραση με τα υπόλοιπα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής.
Σε σχετικά υγιείς ηλικιωμένους ασθενείς ο ιδανικός στόχος της τιμής της HbA1c είναι <7,5%.
Ο στόχος μας είναι σχετικά υψηλότερος με HbA1c <8% σε ασθενείς με πολλαπλά νοσήματα, καθώς και σε αυτούς με πιθανή επιβίωση μέχρι 10 έτη. Στους πολύ ηλικιωμένους με εξαιρετικά χαμηλό προσδόκιμο ζωής θεωρείται ανεκτή μία τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μέχρι 8,5%, αρκεί να αποφεύγονται τα υπογλυκαιμικά επεισόδια και οι ακραίες τιμές>300 mg/dl γλυκόζης που μπορεί να προκαλέσουν αφυδάτωση και να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς.
Σε αυτό το σημείο, πρέπει να τονίσουμε ότι οι τιμές της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μπορεί να είναι ψευδείς σε διάφορες καταστάσεις που εμφανίζονται στην τρίτη ηλικία, όπως σε αναιμία, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, οξεία νόσο ή νοσηλεία, καθώς και σε χρόνιες ηπατικές παθήσεις.
Βασικοί στόχοι στην αντιμετώπιση διαβήτη σε ηλικιωμένους
Πρωταρχικός μας στόχος στην αντιμετώπιση της νόσου σε ηλικιωμένους ασθενείς πρέπει να είναι η αποφυγή των υπογλυκαιμιών, καθώς έχει αποδειχθεί ότι σε αυτήν τη κατηγορία ασθενών εμφανίζονται πιο συχνά τα συμπτώματα που σχετίζονται με έλλειψη γλυκόζης (ζάλη, αδυναμία, σύγχυση) σε σχέση με τα συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ταχυκαρδία, εφίδρωση, τρόμος) και έτσι, πολλές φορές τα επεισόδια δε γίνονται αντιληπτά άμεσα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να αυξάνεται ο κίνδυνος για καρδιαγγειακά επεισόδια, καθώς και για πτώσεις με αυξημένη πιθανότητα καταγμάτων.
Για τους παραπάνω λόγους, οι σουλφονυλουρίες, οι μεγλιτινίδες καθώς και η ινσουλίνη θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή στους ηλικιωμένους.
Επόμενος πολύ σημαντικός στόχος είναι η αποφυγή καρδιαγγειακών επεισοδίων, τα οποία είναι πιο συχνά, καθώς και πιο σοβαρά σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς. Η σωστή ρύθμιση των τιμών του σακχάρου, η διακοπή του καπνίσματος, η άσκηση, η ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως, η χορήγηση στατινών και ασπιρίνης, όπου ενδείκνυται, αποτελούν αποτελεσματικά μέτρα πρόληψης αυτών.
Αρχική αντιμετώπιση της νόσου παραμένει η σωστή διατροφή και η άσκηση με περιορισμό θερμίδων σε παχύσαρκους ασθενείς και τουλάχιστον 30 λεπτά αερόβιας άσκησης μέτριας εντάσεως (γρήγορο βάδισμα) 5 φορές την εβδομάδα στους ασθενείς που δεν υπάρχει αντένδειξη.
Σακχαρώδης διαβήτης και φαρμακευτική αγωγή
Όσον αφορά τη φαρμακευτική αγωγή, στην πρώτη γραμμή βρίσκεται η μετφορμίνη εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη στη χορήγησή της, όπως σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και σε ασταθή καρδιακή ανεπάρκεια. Σε περιπτώσεις βαριάς υπεργλυκαιμίας με HbA1c>9% ή γλυκόζης νηστείας>250mg/dl αρχική θεραπευτική προσέγγιση μπορεί να είναι η χορήγηση ινσουλίνης.
Σημαντικό αποτρεπτικό παράγοντα στην χορήγηση της μετφορμίνης αποτελεί η χρόνια νεφρική νόσος. Σε περίπτωση που το e-GFR του ασθενούς είναι πάνω από 60 ml/min μπορούμε να χορηγήσουμε πλήρη δόση του φαρμάκου. Αν η τιμή είναι μεταξύ 30-60 ml/min συστήνεται μειωμένη δόση του φαρμάκου. Σε τιμές e-GFR<30 ml/min αντενδείκνυται η χρήση μετφορμινης. Λόγω συχνής εμφάνισης γαστρεντερικών συμπτωμάτων, ναυτίας και διαρροιών συστήνεται έναρξη με χαμηλές δόσεις του φαρμάκου και σταδιακή αύξηση της δόσης σε βάθος εβδομάδων. Σε περίπτωση ασθένειας ή διενέργειας εξετάσεων που χρήζουν χορήγησης ιωδιούχων σκιαγραφικών σκευασμάτων το φάρμακο πρέπει να διακόπτεται άμεσα, ενώ η νεφρική λειτουργία στους ηλικιωμένους ασθενείς που λαμβάνουν μετφορμίνη πρέπει να ελέγχεται ανά 3-6 μήνες.
Σε περίπτωση δυσανεξίας ή αντένδειξης στη χορήγηση της μετφορμίνης μπορεί να χορηγηθούν σουλφονυλουρίες βραχείας δράσεως, μεγλιτινίδες, DPP-4 αναστολείς ή ινσουλίνη σαν θεραπεία πρώτης γραμμής.
Όσον αφορά τις σουλφονυλουρίες προτιμούμε τη χορήγηση αυτών με βραχεία διάρκεια δράσεως όπως η γλιπιζίδη και η γλιμεπιρίδη λόγω του χαμηλότερου κινδύνου για εμφάνιση υπογλυκαιμικού επεισοδίου. Οι σουλφονυλουρίες είναι σχετικά καλά ανεκτές από τους ασθενείς, χαμηλού κόστους, αλλά συνοδεύονται από αύξηση βάρους. Για να ελαττώσουμε τον κίνδυνο της υπογλυκαιμίας οφείλουν να χορηγούνται μαζί με τα γεύματα, ο ασθενής να μην παραλείπει γεύματα και να είναι προσεκτικός στη λήψη αλκοόλ και να είμαστε προσεκτικοί στη χορήγηση σε ασθενείς με νεφρική ή καρδιακή νόσο, καθώς και σε αυτούς με πρόσφατη νοσηλεία.
Οι μεγλιτινίδες μπορούν να χορηγηθούν σε ασθενείς με αντένδειξη ή δυσανεξία στη μετφορμίνη και τις σουλφονυλουρίες. Μεταβολίζονται από το ήπαρ κυρίως, οπότε μπορούν να χορηγηθούν σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο στους οποίους υπάρχει αντένδειξη χρήσης των παραπάνω φαρμάκων. Είναι λιγότερο αποτελεσματικές από τις σουλφονυλουρίες, αυξάνουν και αυτές το σωματικό βάρος, όμως προκαλούν λιγότερα υπογλυκαιμικά επεισόδια.
Οι DPP-4 αναστολείς αποτελούν παράγοντες με ήπια υπογλυκαιμική δράση, δεν αυξάνουν το βάρος ούτε προκαλούν υπογλυκαιμίες. Μπορούν να χορηγηθούν σε ηλικιωμένους ασθενείς ως πρώτης γραμμής σκευάσματα σε περίπτωση ήπιας υπεργλυκαιμίας ή σε συνδυασμό με βασική ινσουλίνη για τη ρύθμιση των μεταγευματικών τιμών γλυκόζης. Σε περίπτωση νεφρικής νόσου η δόση πρέπει να ρυθμίζεται ανάλογα, πλην της λιναγλιπτίνης, η οποία δεν χρειάζεται προσαρμογή. Η επί μακρόν ασφάλεια από την χορήγηση των συγκεκριμένων φαρμάκων δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, ενώ είναι και υψηλού κόστους.
Η χρήση πιογλιταζόνης δεν ενδείκνυται σε ηλικιωμένους ασθενείς λόγω της κατακράτησης υγρών, της αύξησης του σωματικού βάρους, της μεγαλύτερης επίπτωσης εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, καθώς και οστεοπορωτικών καταγμάτων.
Οι ασθενείς που δεν εμφανίζουν σωστή γλυκαιμική ρύθμιση με τη χορήγηση ενός μόνο σκευάσματος μπορούν να λάβουν διπλή φαρμακευτική αγωγή, αφού πρώτα αποκλειστούν διάφοροι παράγοντες μη σωστής ρύθμισης, όπως η μη σωστή συμμόρφωση στη λήψη της αγωγής, οι παρενέργειες ή η μη τήρηση κατάλληλου διαιτολογίου. Ακόμη, στους ηλικιωμένους οφείλουμε να ελέγξουμε για πιθανή κατάθλιψη, νοητική έκπτωση ή οικονομική δυσχέρεια σε περίπτωση αποτυχίας της αρχικής φαρμακευτικής αγωγής.
Σε περίπτωση, λοιπόν, αποτυχίας επίτευξης γλυκαιμικής ρύθμισης μόνο με τη μετφορμίνη υπάρχει ένα πλήθος άλλων σκευασμάτων, με τα οποία μπορεί να συνδυαστεί επιτυχώς, όπως οι σουλφονυλουρίες βραχείας δράσεως, η ρεπαγλινίδη, οι DPP-4 αναστολείς και τα GLP-1 ανάλογα.
Σε ασθενείς με δυσανεξία στη μετφορμίνη οι οποίοι λαμβάνουν σουλφονυλουρίες και εμφανίζουν HbA1c>8,5% συστήνεται η αλλαγή σε βασική ινσουλίνη αρκεί να αποφεύγονται κατά το δυνατόν οι υπογλυκαιμίες. Για τους υπόλοιπους με HbA1c<8,5% οι σουλφονυλουρίες μπορούν να συνδυαστούν με DPP-4 αναστολείς, ανάλογα GLP-1 ή αναστολείς SGLT-2.
Για τους ασθενείς στους οποίους αποτυγχάνει και ο συνδυασμός διπλής φαρμακευτικής αγωγής προτείνεται η έναρξη βασικής ινσουλίνης με διατήρηση της μετφορμίνης και σταδιακή διακοπή των σουλφονυλουριών. Αν ο ασθενής έχει σχεδόν επιτύχει το γλυκαιμικό στόχο και επιθυμούμε απώλεια βάρους και αποφυγή υπογλυκαιμικών επεισοδίων μπορούμε να χορηγήσουμε στον ασθενή GLP-1 ανάλογο σε συνδυασμό με μετφορμίνη και σουλφονυλουρία πριν από την έναρξη ινσουλίνης.
Σε περίπτωση έναρξης ινσουλινοθεραπείας είναι σημαντικό να γνωρίζουμε αν ο ασθενής μπορεί να κατανοήσει τον χειρισμό της πένας της ινσουλίνης, αν δύναται να κάνει συχνές αυτομετρήσεις τιμών γλυκόζης αίματος και αν έχει επίγνωση των υπογλυκαιμιών. Η δόση έναρξης είναι σταδιακή, ώστε να αποφευχθούν τα υπογλυκαιμικά επεισόδια.
Τι πρέπει να προσέχουν οι ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή
Οι ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν δισκία πρέπει να ελέγχουν τις τιμές γλυκόζης 2-3 φορές την εβδομάδα, ενώ αυτοί που βρίσκονται σε αγωγή με ινσουλίνη καθημερινά προγευματικά το πρωί και 2 ώρες μετά τα γεύματα αν λαμβάνουν και γευματική ινσουλίνη.
Κάθε 6 μήνες πρέπει να γίνεται έλεγχος με τιμές HbA1C, κρεατινίνης και υπολογισμού του e-GFR, λιπιδίων και ηλεκτρολυτών σε ασθενείς υπό αγωγή με δισκία και πιο συχνή μέτρηση HbA1c ανά τρίμηνο σε όσους θεραπεύονται με ινσουλίνη.
Ο έλεγχος των επιπλοκών της νόσου (έμφραγμα μυοκαρδίου, περιφερική αγγειακή νόσος, νευροπάθεια και αμφιβληστροειδοπάθεια) οφείλει να γίνεται σε ετήσια βάση εκτός εάν έχουν εμφανιστεί ήδη βλάβες, οπότε και ελέγχουμε σε πιο τακτά χρονικά διαστήματα.
Συνοψίζοντας, η αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη στους ηλικιωμένους είναι ιδιαίτερα περίπλοκη, καθώς αντιμετωπίζουν διάφορα επιπλέον νοσήματα που δυσκολεύουν τη ρύθμιση, οπότε και οι στόχοι μας οφείλουν να είναι πιο ελαστικοί με αποφυγή υπογλυκαιμιών, αλλά και ακραίων τιμών γλυκόζης.